대장암 병력 뒤 새로 진단된 위암, 최초 1회 진단 약관 다퉈 암보험금 전부 인용

암 진단 시점과 약관 해석을 이유로 보험사가 지급을 거절한 사건입니다. 진단 과정과 가입·보장 시점을 약관에 따라 정리해 보험금청구 전부승소 판결을 받았습니다.

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병원 복도의 빈 의료 침대

사건 결과: 보험금청구 전부 인용

2019년경, A씨는 암 보험에 가입했습니다. 그러나 가입 이전인 2018년 말, A는 이미 대장암 초기 판정을 받았으나 이를 보험사에 고지하지 않았던 것이 문제가 되었습니다. 당시 치료가 거의 끝난 상황이었기 때문에, 별다른 문제라 생각하지 않고 고지하지 않았던 것입니다.

하지만 2021년, A씨는 면역력이 약해진 상태에서 다시 위암에 걸리고 맙니다. 위암 판정을 받은 A는 약 한 달간 항암 방사선 치료를 받았고, 이후 3개월간 항암 약물 치료를 받았습니다.

치료를 마친 후, A는 암 진단비를 청구하기 위해 보험사 직원과 통화하게 됩니다.

보험사 직원은 A에게 대뜸 의료 자문 동의를 요청했습니다.

평소 보험 지식이 있던 A는 의료 자문 동의가 필수 사항이 아니며, 동의시 보험금 부지급의 근거로 사용될 가능성이 있다고 판단해 이를 거부했습니다. 그러자 담당자는 다음과 같이 응답했습니다.

“A씨는 대장암 치료 전력이 있음에도 이를 고지하지 않고 보험에 가입하셨습니다. 따라서 저희는 보험금 부지급 결정을 내릴 수밖에 없습니다.”

청천벽력 같은 소식에 A는 금융감독원에 민원을 넣었지만, 돌아온 답변은 “저희는 법원이 아니므로 권고만 할 수 있습니다. 보험사에 권고하겠지만, 지급이 거절될 경우 결국 소송을 제기하셔야 합니다.”라는 말뿐이었습니다.

첫 출발점은 약관 해석입니다.

약관에는 모든 것이 담겨 있다고 해도 과언이 아닙니다.

약관을 해석할 때는 다음 사항들을 유의하며, A에게 유리한 해석 근거를 마련해야 합니다.

● 약관 해석의 대전제

: 약관의 뜻이 명확하지 않을 경우, 고객에게 유리하게 해석되어야 한다는 원칙을 강조합니다.

● 지급 근거 규정 명시

: 약관에서 보험금 지급의 근거가 되는 규정을 적시합니다.

● 미지급 근거 규정 명시

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암진단비 지급 거절 분쟁, 보험금청구 전부승소 — 주요 쟁점 정리

: 보험금 미지급의 근거가 되는 규정도 함께 명시합니다.

● 고객 유리 해석 원칙

: 지급 및 미지급 근거 규정이 명확하지 않을 경우, 고객에게 유리하게 해석되어야 함을 주장합니다.

● “최초 1회 진단” 조항 해석

: 이 사건 약관에는 “최초 1회 진단”에 대해서만 지급한다고 명시되어 있었으나, 그 의미가 명백하지 않음을 지적합니다.

● “최초 1회 진단”의 의미 불명확성

: “최초 1회 진단”이 (1) 최초 진단 시점에만 지급되는 것인지, 아니면 (2) 최초로 1회만 지급하는 것인지 불분명하다는 점을 강조합니다.

위 쟁점들을 바탕으로 보험사의 논리를 논파하였습니다.

진단비 소송에서 승리하기 위해서는 약관 해석 후 쟁점을 파악하고, 상대방의 논리를 논파하는 것이 중요합니다.

A씨의 사건에서 보험사의 논리는 다음과 같습니다.

● 고지 의무 위반 주장

: A가 이미 대장암 판정을 받았으므로, 이를 고지하지 않은 것은 고지 의무 위반이며, 이에 따라 지급 대상이 아니라고 주장했습니다.

● “최초 1회 진단” 제한

: A가 대장암 이후 위암을 진단받았지만, 약관에 따라 “최초 1회 진단받은 경우”에만 진단비가 지급되므로, 두 번째 암 진단인 위암에 대해서는 지급할 수 없다고 주장했습니다.

이에 대해 변호인은 다음 논거들을 적용해 보험사의 주장을 논파했습니다.

● “최초 1회 진단” 해석의 불합리성

: “최초 1회 진단”과 “최초 1회”라는 표현을 다르게 해석할 합리적 이유가 없습니다. 이 논리에 따르면 거의 모든 경우 진단비 지급이 거부될 수 있으며, 이는 고객에게 과도하게 불리합니다.

● 암 판정 순서에 따른 불합리한 결과

: 우연히 대장암을 먼저 판정받았다는 사정만으로 지급이 거부된다면, 이는 매우 불합리합니다.

● 특별약관의 일관성 문제

: 특별약관에 따르면 치료비와 수술비는 “최초 1회” 지급하는 것으로 되어 있는데, 이와 같은 기준을 진단비에 적용할 합리적 근거가 없습니다.

● 상품 설명서의 해석

: 보험 상품 설명서를 보면, 모든 질병 진단비가 “최초 1회” 지급된다고 명시되어 있으며, “최초 1회 진단” 시에만 지급된다고 제한하고 있지 않습니다.

● 유사 약관과의 비교

: 다른 보험사 상품 약관도 “최초 1회 지급”으로 되어 있으며, “최초 1회 진단”에만 지급된다는 제한은 없습니다.

이와 같이 보험사의 주장을 철저히 반박하며, A씨의 정당한 진단비 청구 권리를 주장했습니다.

승소 판결을 받다

소송 결과 의뢰인 A씨의 전부 승소 판결이 선고되었습니다.

이 과정에서 막대한 소송비용과 변호사 비용이 발생하였는데, 소송비용 확정 신청을 통해 보험사를 상대로 변호사 비용 및 소송비용 전액을 청구했습니다.

보험 소송에서 승소하기 위해서는 청구액의 명확한 특정, 약관 해석, 의료 차트 분석, 진료기록에 대한 감정 신청 등 모든 과정을 철저히 준비해야 합니다. 특히 원고에게 상당한 입증 책임이 부과되므로, 반드시 보험 사건을 담당한 변호사의 조력을 받아야만 승소 가능성을 높일 수 있습니다.