추가검사를 알리지 않았다며 보험금 지급 거절, 고지의무 위반 다퉈 보험금청구 인용

추가검사 관련 사항을 알리지 않았다며 보험사가 계약 해지와 지급 거절을 주장한 사건입니다. 청약서 질문과 고지 경위, 고의·중과실 여부를 다투어 보험금 및 지연손해금 지급을 인정받았습니다.

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청진기와 의료 도구

사건 결과: 보험금청구 인용

보험금 지급 거절 경위

보험 계약 체결

A는 2021년 3월과 6월, 보험회사와 두 건의 계약(이하 '제1계약', '제2계약')을 체결하였습니다. 계약 전, A는 회사가 제공한 계약 전 알릴 의무 질문지에서 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 추가 검사를 받은 사실이 있습니까? 질문에 “아니오”로 답하였습니다.

A의 건강검진과 사고 발생

2020년 7월, A는 정기 건강검진 중 갑상선 초음파 검사에서 결절이 발견되어 의사의 권유로 추가 갑상선 기능검사를 받았으나 정상 소견이 나왔습니다.

2023년 2월, A는 갑상선암 진단을 받았고, 4월에는 림프절 전이와 관련된 진단을 받았습니다.

2023년 5월에는 수술 및 치료를 받았습니다.

보험금 청구와 지급 거부

A는 제1계약 및 제2계약에 근거하여 회사에 암 진단비 및 수술비, 입원비 등을 청구했으나 보험사는 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 보험금을 지급하지 않았습니다.

2023년 7월 5일, 보험사는 계약을 해지한다고 통보했습니다.

보험사의 지급 거절 주장

● 추가 검사 고지 누락

A는 2020년 7월 건강검진 중 갑상선 초음파 검사에서 결절이 발견되자, 갑상선 기능검사를 추가로 진행했습니다. 보험회사는 이 검사가 계약 전 알릴 의무에 해당하는 추가검사라고 보았습니다. 그러나 계약 전 질문지에서 A가 해당 사실을 고지하지 않아 계약 전 알릴 의무를 위반했다고 주장하였습니다.

● 계약 해지의 적법성

보험회사는 A가 알릴 의무를 위반한 사실이 명백하므로 계약 해지가 적법하며, 보험금을 지급할 의무가 없다는 입장을 표명하였습니다.

A씨는 억울함을 해소하기 위해 보험 사건을 담당한 변호사 안영진 변호사를 찾아왔습니다.

● 추가검사 해당 여부

갑상선 기능검사는 정기 건강검진의 일부로, 별도 요청된 추가검사가 아니라고 주장했습니다.

이미 채취된 혈액을 대상으로 추가비용없이 이루어진 검사이기에 일반적인 건강검진 과정에 포함된 절차라는 강조하였습니다.

● 고지의무 위반 여부

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추가검사 미고지를 이유로 거절된 보험금, 청구 인용 — 주요 쟁점 정리

A씨는 해당 검사가 추가검사에 해당한다고 생각할 수 있는 근거가 부족했으며, 질문이 불명확하여 A씨의 답변에 고의나 중대한 과실이 없다고 반박했습니다.

● 보험금 지급 요구

2023년 암 진단 및 치료로 계약상 보장 사고가 발생했으므로 보험사는 보험금 지급할 의무가 있다고 주장했습니다.

보험금을 받아내다

법원은 관련 법리 및 유사 판례를 근거로 아래와 같은 판단을 내렸습니다.

고지의무 위반 여부

법원은 갑상선 기능검사가 정기 건강검진의 일부로 추가 검사에 해당하지 않으며, 계약서의 추가 검사 정의가 명확하지 않아 A가 고지 의무를 인식하기 어려웠다고 판단했습니다.

고의 또는 중대한 과실 부재

A가 갑상선 기능검사를 고지하지 않은 것에 고의나 중대한 과실이 없다고 인정했습니다.

해당 검사가 건강검진 당일 다른 검사와 함께 이루어졌으며, A가 이를 고지해야 할 독립적인 검사로 인식하지 못했을 가능성이 높다고 판단했기 때문입니다.

사고 발생 및 보험금 지급 의무

A가 2023년 갑상선암 진단 및 치료를 받음으로써 계약에서 정한 사고가 발생하였음을 인정하였습니다.

보험사는 보험금 및 지연손해금을 지급해야 한다고 판결했습니다.

보험사의 계약 해지 부당성

보험사가 A의 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하려 했지만, 법원은 이 주장을 기각하였습니다.

계약 전 질문의 모호성과 금융감독원의 유사 사례 해석을 근거로 회사의 계약 해지 주장을 기각했습니다.

결론 및 시사점

본 사건은 보험사가 요구하는 정보의 불명확성이 계약자에게 부당하게 작용할 수 있음을 보여줍니다.

법원은 고지의무 위반이 인정되지 않는다고 판단하며 보험사측의 주장을 기각하였습니다.

계약 체결시 알릴 의무의 범위와 해석 기준에 대한 중요한 기준을 제시하였으며,

계약자와 회사 간 정보의 비대칭성 문제를 다시 한번 환기시켰습니다.