MRI상 뇌경색 진단에도 보험금 지급 거절, 진단자료·약관 대조해 보험금 인용 사례

MRI 결과와 뇌경색 진단에 대해 보험사가 지급을 거절한 사건입니다. 진단 자료와 보험약관을 함께 검토해 보험금청구 인용 판결을 받았습니다.

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청진기와 의료 도구

사건 결과: 보험금청구 인용

본 사건은 2015년경, 피보험자 B와 피고 보험회사 간에 체결된 계약을 둘러싼 분쟁입니다.

해당 계약에는 뇌질환진단비(I)와 뇌질환진단비(II) 보장 특별약관이 포함되어 있으며, 각 특별약관에 따라 약정된 보험금은 3,000만 원으로 정해져 있습니다.

의뢰인께서는 2022년경 한 대학 병원에서 복시 증상으로 인한 불안감에 MRI 검사를 받으셨고, 검사 결과 우측 기저핵 부위에 열공성 뇌경색이 존재함을 확인하였습니다. 이와 관련하여 대학병원 소속 의사 C는 의뢰인께 ‘뇌경색증(I63.9)’ 진단을 내렸으나, 피고 보험사는 급성 병변이 없고 신경학적 결손 증상이 동반되지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다.

이러한 사실관계 속에서 의뢰인께서는 보험약관에 명시된 진단 지급 사유가 충족되었음을 주장하며 소송을 제기하였고, 최종적으로 법원은 의뢰인 승리를 인정하는 판결을 내렸습니다.

뇌경색 진단 근거를 통한 보험금 지급 사유 충족 주장

의뢰인은 동국대학교 경주병원에서 실시한 MRI 검사 결과와 의사 C의 ‘뇌경색증(I63.9)’ 진단을 근거로, 보험금 지급 사유가 충족되었음을 주장하였습니다.

약관상 급·만성 뇌경색 구분 없음에 따른 보험금 지급 주장

피고는 급성 뇌경색에서 나타나는 신경학적 결손 증상을 중시하여 지급 거절 주장을 하였으나, 당시 약관은 이러한 구분 없이 뇌경색 진단에 따른 보험금 지급을 규정하고 있었습니다.

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뇌경색 진단과 약관 해석, 보험금청구 인용 — 주요 쟁점 정리

무증상성 열공성 뇌경색도 보험금 지급 대상 포함 판단

피고는 신경학적 이상이 확인되지 않았다는 점을 들어 지급 거절을 주장하였으나, 재판부는 무증상성 열공성 뇌경색도 보험금 지급 대상에 포함된다고 판단하였습니다.

약관 해석의 모호성 및 작성자 불이익 원칙 적용

약관 상 일부 조항이 명확하지 않아 해석에 다의성이 존재하는 경우, 작성자 불이익의 원칙에 따라 의뢰인에게 유리하게 해석해야 한다는 점이 중요한 쟁점으로 부각되었습니다.

승소 핵심 비결

● 철저한 증거 수집과 분석

대학 병원에서 제공된 객관적인 검사자료와 의사 C의 진단 기록은 단순한 서류 이상의 의미를 지녔습니다. 저는 변호사로서 사건의 모든 사실을 면밀하게 검토하였으며, 해당 증거들이 진단의 신뢰성을 높이는 결정적 자료임을 확인하였습니다. 각종 의료 기록, 진단서, 영상 자료 등을 체계적으로 수집하고 정리하여 의뢰인께서 뇌경색 진단을 받으신 사실을 논리적으로 입증할 수 있었습니다.

● 체계적 증거 정리 및 서면 작성으로 효과적 반박 구성

서면 작성과 증거 정리에 있어서도 전문성과 열정을 발휘하였습니다. 재판 전 준비 단계에서 저는 사건과 관련된 모든 자료를 세밀하게 분석하고, 각 증거의 중요 포인트를 도출하여 서면 자료에 반영하였습니다. 단순히 자료를 모으는 데에 그치지 않고, 피고 측의 주장에 대한 반박 자료를 체계적으로 구성하여 법정에서 일목요연하게 전달할 수 있도록 하였습니다.

● 전문적 약관 해석 및 작성자 불이익 원칙 적용으로 논리적 반박 구축

약관상의 모호한 부분들을 꼼꼼하게 분석하고, 작성자 불이익의 원칙에 따라 의뢰인께 유리한 방향으로 해석할 수 있는 법리적 근거를 마련하였습니다. 이를 위해 관련 판례와 학계의 의견, 그리고 전문가 자문을 적극 활용하여 뇌경색의 정의와 범위에 대한 명확한 해석을 도출해 냈습니다.

● 철저한 변론과 법리 논파로 최종 승소 확보

재판 전 단계부터 현장 변론, 서면 제출, 그리고 법정 공방에 이르기까지 한 치의 오차도 없이 준비를 마쳤습니다. 법정에서는 각 증거자료와 서면 자료를 바탕으로, 피고 측의 일관성 없는 주장을 꼬집어내고, 의뢰인께서 입증한 사실들을 근거로 체계적인 논리를 전개하였습니다. 특히, 증거 자료와 법리를 연결하는 논리 전개에 있어 세밀한 분석과 치밀한 전략을 구사함으로써 판사의 신뢰를 얻고 최종 승소를 이끌어낼 수 있었습니다.

MRI 검사 및 진단 근거로 뇌경색 인정

재판부는 대학병원의 MRI 검사 결과와 의사 C의 ‘뇌경색증(I63.9)’ 진단을 객관적 증거로 인정하며, 의뢰인께서 실제로 뇌경색 진단을 받았음을 명백하게 확인하였습니다.

한국표준질병분류상 급·만성 뇌경색 구분 기준 부재 지적

재판부는 당시 적용되던 한국표준질병·사인분류에서 뇌경색을 급성과 만성으로 구분하는 명확한 기준이 존재하지 않음을 지적하며, 피고의 주장을 일축하였습니다.

MRI 확인된 열공성 뇌경색의 약관 포함 인정 및 보험금 지급 의무 판시

신경학적 결손 증상의 유무와 관계없이 MRI 검사로 확인된 열공성 뇌경색은 약관 상 ‘뇌경색’에 포함된다는 점을 근거로, 의뢰인께 지급 의무가 있음을 판시하였습니다.

작성자 불이익 원칙 적용으로 보험금 지급 청구 인용

약관 조항의 불명확한 부분에 대해서는 작성자 불이익의 원칙을 적용, 의뢰인께 유리한 해석을 하여 보험금 지급 청구를 인용하는 결론을 도출하였습니다.