백내장 수술 보험금 지급 거절, 통원치료 등 일부 보험금 인용·입원 주장은 불인정

백내장 수술 보험금 지급 거절을 다툰 사건입니다. 치료 목적의 수술이라는 점은 인정받았으나 짧은 체류를 입원으로 인정해 달라는 주장은 받아들여지지 않았습니다. 통원치료 비용 등 일부 보험금과 지연손해금의 지급이 인정되었습니다.

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의료 장비가 놓인 병원 복도

사건 결과: 보험금 일부 인용·입원 인정 제외

의뢰인 A와 B는 2010년부터 여러 보험사와 질병수술비, 실손의료비 등이 포함된 계약을 총 8건 체결했습니다. 이들 계약에는 모두 백내장이 포함된 ‘특정질병 수술비’, ‘시청각질환 수술비’ 및 ‘질병수술비’가 특약으로 명시되어 있었습니다.

의뢰인들은 2022년 초부터 백내장 진단을 받고 양안에 대한 초음파 유화술 및 인공수정체 삽입술, 후발백내장 수술까지 총 세 차례 수술을 받았습니다. 수술 당시 상당한 본인부담금과 비급여 치료비를 납부한 후, 해당 치료가 약관상 보장대상이라는 점을 확인하여 피고 보험사에 보험금 지급을 청구했습니다.

그러나 보험사는 "이 수술은 질병으로 인한 것이 아니며, 수술 당시 입원이 필요하지 않았다"는 이유로 보험금 지급을 전면 거부했고, 의뢰인들은 안영진 변호사를 선임하여 소송에 이르게 되었습니다.

● 백내장이 보험상 '질병'으로 인정될 수 있는가?

보험사는 백내장을 단순 노화로 보며 ‘질병이 아니다’라고 주장했지만, 변호인은 LOCS III 기준에 따른 의학적 백내장 진단, 세극등 현미경 검사 결과, 그리고 시력저하 및 일상생활 불편에 대한 진료기록을 체계적으로 제시해 백내장이 명백한 질병임을 입증했습니다.

● 초음파유화술 및 인공수정체 삽입술이 약관상 ‘수술’에 해당하는가?

보험사는 해당 시술이 단순한 진단적 처치에 불과해 '수술'이 아니라고 주장했지만, 약관상 수술은 치료 목적이 핵심이라는 점을 근거로, 대한안과학회 및 심평원 자료 등을 인용해 해당 시술이 보편적 치료 수단임을 강조하였습니다.

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백내장 수술 보험금 지급 거절, 보험금청구 인용 — 주요 쟁점 정리

● 수술 당시 입원요건 충족 여부

의뢰인들은 수술 당일 병원에 체류하며 ‘입·퇴원 확인서’를 발급받았으나, 피고는 ‘입원실 체류 6시간 미만’, ‘의원급 병원에는 입원실 없음’ 등을 이유로 실손 입원의료비 지급을 거절했습니다. 법원도 입원요건은 충족되지 않았다고 판단했지만, 통원으로라도 보험금은 지급되어야 함을 인정했습니다.

● 보험금 청구에 따른 지연손해금 산정

피고 보험사는 소 제기 이전 수차례 지급 요구에도 불구하고 이를 무시했고, 소송 중에도 정당한 근거 없이 항쟁했습니다. 결국 재판부는 소장 부본 송달일 다음 날부터 판결 선고일까지 연 6%, 그 이후는 연 12%의 이율로 지연손해금까지 지급해야 한다고 판단했습니다.

핵심 승소 비결

● 약관 해석의 유리원칙을 적극 적용

약관은 모호할 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 대법원 판례를 바탕으로, ‘수술’ 및 ‘질병’ 개념을 의뢰인에게 유리하게 해석하도록 재판부를 설득했습니다.

● 감정의 소견서와 진료기록 철저 검토

백내장 단계에 대한 LOCS III 분류, 시력 측정 기록, 환자의 자각증상 등을 통합하여 진단이 명확히 의학적으로 정당함을 입증했고, 피고가 제출한 자문서의 한계를 조목조목 반박했습니다.

● 실손보험 요건 중 '입원' 개념 전략적 대응

입원이 아니라는 보험사의 주장을 사전에 예측하고, 수술비 중심으로 청구 항목을 정비하고, 통원치료라도 약관상 보장대상이 된다는 근거를 다수 제시해 일부 기각 가능성을 방지했습니다.

● 지연손해금 인정 위한 구조화된 소명

소 제기 이전부터 보험사와의 문서 및 전화기록을 체계적으로 정리해 ‘지급 회피’의 악의성을 부각시켰고, 법원은 소장 부본 송달일부터 이자 산정을 인정하게 되었습니다.

백내장은 명백한 '질병'

법원은 감정의의 의견, 초진기록 및 검사 결과를 종합해 피질성 백내장 2단계로 진단된 점, 시력감소 및 일상생활 지장 여부 등을 근거로 백내장을 질병으로 인정했습니다. 이는 약관에서 요구하는 ‘질병 진단 및 치료 목적 수술’ 요건을 충족한다고 판단했습니다.

수술은 약관상 보장 대상

재판부는 초음파유화술 및 인공수정체 삽입술이 단순한 처치가 아닌, 실질적 수술에 해당한다고 명확히 판단했습니다. 특히 약관에 명시된 ‘시청각질환 수술비’, ‘14대 특정질병 수술비’ 등에 부합한다는 점을 근거로 보험금 지급의무를 인정했습니다.

입원요건은 불충족, 그러나 통원치료 인정

재판부는 입원실 체류 6시간 이상 등 보건복지부 고시 및 대법원 판례 기준에 따라, 의원급 의료기관의 짧은 체류만으로는 입원으로 보기 어렵다고 판단했습니다. 다만 실손보험에서 통원치료 비용은 명확히 인정되어야 한다며 일부 금액을 수용했습니다.

보험금 외 지연손해금까지 인정

법원은 보험사의 거절 근거가 불명확하고, 소송에서조차 정당한 사유 없이 항쟁한 점을 중시해, 지연손해금까지 지급하라고 판시했습니다.