백내장 수술 후 보험금을 못 받았다면, 약관과 치료·입원 자료로 다툴 수 있을까?

백내장 수술비를 실비로 청구했으나 보험사들이 보험금 지급을 거절하면서 사회적 이슈로 부각되었습니다. 제20대 대통령직 인수위원회 홈페이지의 '국민이 당선인에 바란다' 코너에는 '백내장 실비 보험금을 지급하라'는 내용의 민원이 잇따라 올라왔습니다.

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의료 장비가 놓인 병원 복도

보험금 지급의 근거는 약관의 규정에 따릅니다. 그러나 약관이 다소 애매하게 작성된 경우, 해석의 문제가 발생할 수 있습니다.

규정이 명확하다 하더라도, 규모가 크고 법률적 지식으로 무장한 대형 보험사를 개인이 이기기는 쉽지 않습니다.

최근 백내장 수술 건수가 크게 증가하면서 보험사의 보험금 지출이 가파르게 늘어나고 있습니다.

이에 따라 백내장 수술 환자들이 각종 검사지를 제출하더라도, 보험사들은 약관에 명시되지 않은 '의료자문' 동의를 요구하고 있습니다. 이 의료자문은 주치의가 아닌, 보험사의 요청으로 제3자가 제공하는 자문으로, 보험사에 유리한 결과를 도출하는 경우가 많습니다.

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백내장 수술 후 보험금을 못 받으면 — 주요 쟁점 정리

예를 들어, "과잉진료로 인해 백내장 수술을 받았으므로 보험금을 지급할 수 없다"는 자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거부하는 사례가 있습니다.

백내장 수술 후 실손보험금 지급 거부로 인해 수천 명의 소비자가 피해를 입자, 정부는 대응책 마련에 나섰습니다.

금융감독원은 보험업계를 대상으로 보험금 지급 심사에 관한 가이드라인을 제시할 예정입니다. 그러나 현재까지 명확한 지침이 없어, 민원인들이 금감원에 민원을 제기하더라도 "보험사와 합의하세요"라는 답변만을 받고 있는 실정입니다.

백내장 수술 피해자들이 집단 집회나 시위, 뉴스 기사에 댓글을 다는 방법은 한계가 있습니다.

가장 확실한 방법은 보험사를 상대로 보험금 지급 청구 소송을 제기하는 것입니다.

사실관계에 따라 제출할 증거나 대응 방법은 다를 수 있지만, 예를 들어 보험사가 과잉진료를 이유로 외부 의료자문을 구한 경우, 소송에서는 환자의 의무기록지 등에 대한 감정 신청을 통해 보험사의 의료자문에 대한 증거 탄핵을 시도할 수 있습니다.

특히, 보험사가 의뢰한 의료자문은 보험사에 유리하게 작성된 경우가 많다는 점을 법원에 인지시키는 것이 중요합니다.

법원은 보험금 지급 청구 소송에서 고객의 손을 들어주는 판결을 내리는 경우가 많아, 이러한 절차를 통해 보험금을 지급받을 가능성이 높습니다.

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